糖尿病の検査
問診
糖尿病は軽度の血糖上昇にとどまっている場合、また発症早期には自覚症状がなかなか現れません。そのため、問診や採血、採尿検査などで患者さんの状態を把握することが必要不可欠です。問診時では、以下の内容を細かくお伺いします。
- 自覚症状の有無
- （自覚症状がある場合）どのような症状か出ているか
- 現在の体調
- 既往症の有無
- 血縁者の中に糖尿病患者がいるかどうか
- ここ最近、体重の変化が起きたか
- 喫煙や飲酒の習慣があるか
- 日ごろの食事・運動習慣について
- ストレスがないか など
尿糖検査
尿糖検査では、尿中に含まれているブドウ糖の量を調べます。 「尿に糖が出る=糖尿病」だと考える方もいるかと思いますが、糖尿病の確定診断において重要なのは、高血糖状態が続いているかどうかです。尿糖検査を受けた方の中には、血糖値に問題がなくても、尿糖が陽性となる方もいます。
そのため、尿糖検査で陽性が出た方には、確定診断のために血糖測定検査やブドウ糖負荷試験も行い、糖尿病の有無を確認します。
血糖測定検査
血中のブドウ糖濃度を調べる検査です。空腹時血糖値とは空腹状態の血糖値のことで、10時間以上の空腹状態が理想的で、一般的に当日朝食を抜いた状態で検査を行います。空腹時血糖値の場合、126mg/dL以上で糖尿病型と診断されます。
随時血糖値は、食事時間を問わずに測った血糖値です。随時血糖値は200 mg/dL以上で、糖尿病型と診断されます。 ブドウ糖負荷試験は、空腹時に血糖値を計測してから、ブドウ糖液を飲んでその後の血糖値の変動具合やインスリンの分泌状況を調べる検査です。
ブドウ糖液を飲んでいただいてから30分後、1時間後、2時間後ごとに採血を行い、それぞれの血糖値を記録します。2時間値が200 mg/dL以上で、糖尿病型と診断されます。
※「糖尿病型」とは、空腹時血糖と随時血糖値、ブドウ糖負荷試験の検査の1項目でも、基準値以上を記録したことです。別日に同じ検査を再び行った場合でも、異常がみられた際は糖尿病になります。 また、空腹時血糖と随時血糖値、ブドウ糖負荷試験のいずれかが糖尿病型で、かつHbA1ｃ（ヘモグロビンエーワンシー：ブドウ糖と結合したヘモグロビン数値）が6.5％以上であった場合でも、糖尿病と診断されます。
HbA1c
HbA1cとは
HbA1c値は、ヘモグロビンという赤血球中のたんぱく質のうちブドウ糖が結びついたものがどれだけ占めているかの割合を示す数値です。
一旦このヘモグロビンにブドウ糖が結合すると離れないこと、そして赤血球の寿命が120日程度である特徴を利用し、採血時から1〜2ヶ月間の血糖値の平均レベルがわかる検査方法です。そのため、直近の食事や運動の影響を受けずに、数か月間の血糖値の上がり具合を評価することができます。
血糖値との違い
血糖値は、直近の食事・運動の影響を受けて、一日中上下動を繰り返します。この変動の波は糖尿病が進行するほどに大きくなります。当然検査を受けるタイミングによって血糖値は異なり、特に健康診断時のように血糖値が最も下がる早朝空腹時のみの採血評価だけでは実際に血糖値が高い時間帯があっても気づかれない場合が多々あります。
こうした状況でもHbA1cは血糖値が高い時間帯の影響も受けるため早期糖尿病の見逃しも減らすことが可能です。
HbA1cの正常値
日本糖尿病学会によると、以下の内容で定められています。また、特定保健指導での正常値は5.6％未満と言われています。
| 4.6〜6.2％ | 正常範囲 |
|---|---|
| 6.0〜6.4％ | 糖尿病の可能性が否定できない |
| 6.5％以上 | 糖尿病が強く疑われる |
また、どの年齢・性別でも5.5％未満が正常値だと言われています。 すでに糖尿病と診断された方の場合、合併症リスクを軽減させるために、HbA1c値を7.0％未満にすることが理想ですが、使用薬剤や、年齢、認知機能の程度など状況によってその目標値を下げる必要があります。高血糖だけでなく低血糖についても十分注意する必要が生じるためです。
血糖管理指標はHbA1cだけ？グリコアルブミンとは？
血糖値の管理状態を確認する指標はHbA1cだけではありません。糖尿病専門医の多くは患者さんの実際の血糖値とHbA1cの数値に乖離があるケースがそれほど少なくないことを知っています。そもそもHbA1cという指標はそれほど正確な数値ではありませんので、違和感がある場合は他の血糖管理指標も用いて正しく血糖管理状態を評価する必要があります。
よって医師は血糖値の確認をせずHbA1cが高いだけで安易に血糖管理不良と評価することは慎まなければいけません。血糖値の動きをじっくり見続けてきた医師ほどその評価は慎重なものになるはずです。HbA1cは過去2か月間の血糖状況を反映するため、急激な血糖の変化には対応できませんし、また貧血時など、赤血球の寿命が変動する状況では正しく評価できません。
赤血球の寿命は120日程度ですが、実際は人によって100～140日程度のばらつきが存在し、あくまでざっくりとした指標であると理解してください。 HbA1cが正確に評価できない状況を以下に示します。
こうしたHbA1cの欠点や弱点を補うためグリコアルブミンと呼ばれる血糖管理指標が開発されました。グリコアルブミンもHbA1cと同様に糖化たんぱく質ですが、アルブミンの半減期が2～3週間であるため2～3週間前から採血時までの平均血糖値を反映します。
より血糖の動きに鋭敏に反応し、特に血糖の変動が大きいほど高くなる傾向がありますので、変動の少ない質の高い血糖コントロールを目指す場合に良い指標となります。ただしネフローゼ症候群やステロイド治療時など、正確に評価ができない場合がありますので、両者一長一短あると知り、うまくこの2つの指標を用いることが理想的と考えられます。 両者の近似式として以下のものがあります。
HbA1c（NGSP） ≒ グリコアルブミン/4＋2
特にグリコアルブミン評価が有用とされるのは以下のような状況です。
糖尿病の合併症と検査
血糖値が上昇すると早い段階で生じる急性合併症、血糖値が数年単位で長らく高い状態が続くことで生じる慢性合併症と呼ばれるものがあります。
急性合併症とは？
糖尿病ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧症候群、低血糖（糖尿病治療に伴うもの）、急性感染症（尿路感染が最も多い）といったものが挙げられ、これらは時に命を奪うこともあるため高度医療機関での集学的な治療が必要となることも少なくありません。特に意識障害など伴う場合は緊急入院が適切です。
慢性合併症とは？
一般的によく知られる糖尿病の合併症は慢性合併症のくくりに入ります。 以下の通り細小血管障害と大血管障害の二つに分類されます。
細小血管障害
毛細血管のようなとても細い血管レベルの障害です。通常長期間の高血糖状態により生じ、糖の利用障害、終末糖化産物の蓄積などが原因となります。
- 糖尿病網膜症
- 糖尿病腎症
- 糖尿病神経障害
これらは糖尿病に特有な3大合併症と呼ばれています。
大血管障害
太くて大きな血管が障害されるものでいわゆる動脈硬化症と呼ばれるものです。特に血糖値の変動が大きいほど進行しやすいことが知られ、HbA1cだけでは血糖の変動具合までは捉えられないため、個々の食事内容を含めた生活スタイルや体格、年齢も踏まえ細かく血糖値の動きをイメージするといった専門的な解釈が重要です。
- 脳梗塞
- 狭心症
- 心筋梗塞
- 閉塞性動脈硬化症（下肢の動脈の血流が滞り、歩行障害が生じる）
その他疾患
- 糖尿病性足病変
- 歯周病
- 認知症 など
糖尿病性足病変は、足の血管の狭窄が起きたり、末梢神経機能が弱くなり生じます。発症すると潰瘍や感染症のリスクが高くなります。糖尿病患者は手足の感覚が鈍くなる（糖尿病性神経障害）ことで、足の変形や壊疽などが進行しやすく治りづらいため、重症化する傾向が強いです。
また、糖尿病患者は歯周病や認知症の発症リスクも高いことが報告されています。歯周病・認知症にかかると血糖コントロールが難しくなるため、早期予防が大事です。 これら合併症の検査を行うために以下の検査を行います。
糖尿病合併症検査
血管の検査
動脈硬化・血管年齢検査（ABI）
足の動脈硬化を調べる検査です。脂質が血管の壁につくと、血管の狭窄や硬化が起き、血管の弾力が失われてしまいます。ABI検査では、この進行度合いを数値化して調べることができます。
「足関節の収縮期血圧」と「上腕の収縮期血圧」の比率を計算した結果から判断する検査で、1.0〜1.3を正常値とされています。数値が正常値より低くなるほど、重症になります。
足の血流障害が起きると、下肢閉塞性動脈硬化症を引き起こし、足に壊疽ができやすくなります。壊疽が進行すると、最悪の場合、足を切断しなければなりません。
また、脈の速さを測定することで、血管年齢を測ることも可能です。脈が伝わる速度と年齢には相関関係があると報告されているため、血管の老化や動脈硬化の程度がわかります。
頸動脈超音波検査
頸動脈は首の部分（頸動脈分岐部）で内頸動脈（脳に血液を届ける動脈）と外頸動脈（顔の方へ血液を届ける動脈）に分かれます。この頸動脈分岐部は、動脈硬化を起こしやすい部位です。頸動脈の壁の厚さを調べることで、動脈硬化の進行度を把握し、脳卒中・心筋梗塞の危険度などを推測していきます。
糖尿病網膜症の検査
（当院では行いませんがお近くの眼科での定期検査をお願いする形になります。）
| 眼底検査 | 瞳孔を通して網膜の状態を直接観察する検査です。 |
|---|---|
| 蛍光眼底造影検査 | 蛍光造影剤を静脈注射した上で眼底写真を連続撮影する検査です。網膜血管閉塞に伴う虚血の状態や新生血管の有無など網膜症の状態が詳細に確認できます。 |
※糖尿病を早期発見するために、視力に問題がない状態でも眼底検査は受けてください。網膜症になった状態でも、適切な治療を受けることで病状の進行を止めることは可能です。
腎臓：糖尿病腎症の検査
糖尿病腎症は、糖尿病三大合併症の一つです。尿たんぱくの具合や尿の濾過量の具合により第1〜5期までのステージ（病期分類）に分けられます。
引用：一般社団法人 日本腎臓学会「糖尿病性腎症病期分類（改訂）」
| 第1期 （腎症前期） |
自覚症状・臨床的症状のどちらも現れません。 |
|---|---|
| 第2期 （早期腎症期） |
自覚症状は現れませんが、人によっては血圧上昇がみられます。 |
| 第3期 （顕性腎症期） |
蛋白尿で陽性反応が現れ、人によってはむくみが生じます。 |
| 第4期 （腎不全期） |
尿毒症によって貧血やだるさを感じやすくなります。ネフローゼ症候群にかかると、慢性的なむくみや体重増加が引き起こされます。 |
| 第5期 （透析療法期） |
透析または腎臓移植を行う必要があります。 |
尿中微量アルブミン検査
アルブミンとはタンパク質のことで、肝臓で産生されます。健康な人の場合、尿中にはほとんど出てきません。しかし、腎臓がダメージを受けると、老廃物と一緒にアルブミンも尿中に排出されてしまいます。このアルブミンが尿中にないかを調べることで、腎臓の健康状態を把握できます。
糖尿病腎症の初期段階では、尿に含まれるアルブミンがごく微量であることが多く、通常の尿検査では、異常がなかなか認められないケースもあります。尿中微量アルブミン検査では、通常の尿検査よりも早く腎症発見を見つけ出すことが可能です。
検査では尿中アルブミン濃度と尿中クレアチニン濃度を同時測定し、その比率を調べます（クレアチニンも腎機能を測る上で重要な指標です）。
尿アルブミンの基準値は、30mg/gCr未満とし、この数値が出た場合は第1期と診断します。30〜299mg/gCr（微量アルブミン尿）の場合は、糖尿病早期腎症（腎症第2期）と診断します。この段階でしたら血糖値コントロールを行い、血圧を下げることで基準値以下の数値にすることも可能です。
しかし、悪化して毎回尿蛋白が陽性になる第3期へ進行すると、基準値以下に戻すことは難しくなります。さらに悪化すると第4期のステージまで進行します。第5期へ進行すると、透析が必要になってしまい、QOLに大きく関わります。
尿蛋白検査
蛋白尿を調べる検査です。腎症が第3期に進行すると、この検査で陽性の結果が出る傾向が強くなります（顕性アルブミン尿）。健康な人でも、1日あたり蛋白を40〜120ｍｇほど尿中に排出しています。1日あたり150ｍｇ以上排出している場合、異常値と判定されます。
